附表：
贤达学院信息公开申请表
申请号：学年第 号（此项内容由受理机构填写）
申请人信息
| 个人 | 姓 名 |
| 工作单位 |
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证件名称 |
| 证件号码 |
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通信地址 |
| 邮政编码 |
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电子邮箱 |
| 传 真 |
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联系方式 | 固定电话： 手机： | ||||||||||
法人或其它组织 | 名 称 |
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组织机构代码（营业执照信息） |
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法人代表 |
| 联系人姓名 |
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电子邮箱 |
| 传 真 |
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联系方式 | 电话： 手机： | ||||||||||
所需信息情况 | 所需信息的内容描述（可另附页） |
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选 填 部 分 | |||||||||||
所需信息索取号 | |||||||||||
所需信息的用途 | |||||||||||
是否申请减免费用 □ 申请 请提供相关证明（属于享受城乡居民最低生活保障对象、其他经济困难等。） □ 不申请 | 所需信息的指定提供方式（可选） □ 纸质 □ 电子文本 | 获取信息的方式（可选） □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | |||||||||
□ 若本机构无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 | |||||||||||
申请人签名或盖章 |
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申 请 日 期 |
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